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寧德市醫療保障局關于進一步加強醫保基金管理確保基金安全運行的意見

寧醫保〔2019〕128號

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來源: 寧德市醫保局      發布時間: 2019年12月10日 10:04     瀏覽量:{{ pvCount }}     【字體:  

市醫管中心,各縣(市、區)醫保局、醫保管理部,各有關定點醫療機構、縣級總醫院:

  今年以來,我局認真貫徹落實國家、省、市醫改工作部署,不斷健全完善基本醫保制度體系,穩步提高醫保待遇水平,城鄉參保群眾醫療保障獲得感顯著增強,但受多種因素影響,醫保基金運行風險明顯上升,安全運行壓力增大,為提高醫保基金使用績效,確保基金運行平穩可持續,現就進一步加強醫保基金管理工作提出如下意見,請遵照執行。

  一、充分認識加強醫保基金管理的重要性和緊迫性 

  (一)提高政治站位、統一思想認識。醫保基金是參保群眾的“看病錢”、“救命錢”,管好用好醫保基金,確保基金運行安全穩定可持續,對維護參保人員基本醫療權益,保障基本醫保制度健康發展,實現社會安定穩定都有著十分重要的現實意義。市、縣兩級醫保部門要將加強醫保基金管理、維護醫保基金安全作為責無旁貸的使命與任務擺上首要位置,強化組織領導、落實主體責任、健全獎懲機制,堅決做到守土有責、守土盡責。各定點醫療機構要堅持公益性導向,把加強醫保基金管理、控制醫療費用不合理增長作為關系醫院自身長遠發展的一項重要工作,自覺維護基金安全運行,切實履行定點醫療機構職責,把加強醫保基金管理的各項政策措施不折不扣落到實處。

  二、持續鞏固擴大基本醫保參保覆蓋面 

  (二)進一步做好基本醫保參保擴面工作。基本醫保參保擴面工作,直接關系影響醫保基金收入水平與支付能力,實現醫療保障從“制度全覆蓋”到“人群全覆蓋”,做到覆蓋對象“應保盡保”,既是保障參保群眾按規定享受醫保待遇的前提,也是確保醫保基金待遇支付能力可持續的重要基礎。市、縣兩級醫保部門尤其是縣級醫保局、醫保管理部要按照“到2019年底,確保基本醫療保險參保人數、基金征繳收入與上年相比不降低,參保率穩定在95%以上”的要求,會同地方政府、稅務部門從多方面、多途徑加大醫保政策宣傳與醫保基金征繳力度,發揮征繳稽核作用,堅決杜絕違規緩繳、減免、拖欠保費及虛假掛靠參保等行為,不斷鞏固擴大基本醫保參保覆蓋面,確保依法按時足額征收基本醫療保險費用,實現應保盡保,應收盡收。

  三、建立健全醫保基金風險預警機制 

  (三)強化醫保基金收支預算管理。市醫管中心要強化基本醫療保險基金收支預算管理,嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則,科學編制醫保基金收支預算,要完善數據統計與報表制度,做好醫保基金中期收支測算工作,提高基金預算編制水平。

  (四)加強基金風險預判和風險點監管。市醫管中心要對全市當期醫保統籌基金運行狀況強化監控,由稽核科牽頭,信息科、醫療科、計財科、基金征繳科共同參與配合,按統一口徑建立醫保基金運行分析指標體系,從2020年1月起,逐月統計分析全市當期醫保基金運行狀況,定期召開醫保基金運行情況分析會,對各縣(市、區)二級及以上定點醫療機構醫保基金運行情況進行通報;并按季度、半年度、年度匯總統籌基金運行情況(成立縣級總醫院的縣(市)同時需按季度分析填報《縣域緊密型醫共體基金運行情況表》(詳見附件)),于每季度(半年度、年度)末15日內報送市醫保局。出現統籌基金當期帳面收不抵支或有出險風險時必須及時向市醫保局報告,并認真分析產生收不抵支的原因,要重點分析當期籌資情況、住院人次、次均住院費用、支出類別等指標的變化情況,并提出可操作性對策建議;各縣(市、區)醫保局、管理部要有專人定期分析本區域基金運行情況,結合當地實際對基金支出異常的險種、定點醫藥機構、費用支出類別進行分析,加強對醫保基金運行風險的識別、研判、預警和處理,做好風險應對措施,對醫保待遇條件審核與支付、醫保基金結算等業務加強風險防控,及時排查隱患。對醫保統籌基金連續出險的縣(市、區),所在地醫保管理部門要嚴防基金出險繼續擴大,要將基金支出異常的定點醫療機構納入監控重點,必要時采取下調醫保基金定額、降低考核等級等措施,在定點服務協議中對核定年度醫保基金總額、考核評價等重點工作進行嚴格管理。

  四、規范做好縣域緊密型醫共體醫保總額打包支付 

  (五)強化縣級總醫院主體責任。實行縣域緊密型醫共體總額打包是完善醫保基金管理,推進醫共體建設的有力舉措,各縣級總醫院要切實增強主體責任意識,對打包基金合理使用、安全運行負總責。按照“統一預算、總額預付、超支不補、結余留用”原則,管好用好醫保打包基金,要深化內部管理體制改革,建立健全醫保管理機制,制定醫共體醫保打包基金分配管理辦法,總醫院制定的打包基金分配管理辦法要同時抄報所在地醫保局與管理部,將各成員單位醫保基金撥付使用全部納入醫共體統一管理,要結合開展藥品“4+7”集中采購、按病種收付費等工作加強醫療費用管控,提高全員成本意識,強化臨床科室責任,在滿足基本醫療質量與安全前提下,做到合理診療、合理檢查、合理用藥,嚴格控制高值藥品耗材與輔助藥品使用。

  (六)建立健全醫共體運行和績效評價考核制度。各縣級總醫院要充分發揮考核機制作用,按照《寧德市醫療保障局關于印發寧德市2019年縣域緊密型醫共體醫保總額打包考評辦法(試行)的通知》(寧醫保〔2019〕82號)要求,將“考核評價量化指標”分解細化到醫共體各成員單位,督促成員單位不斷改進管理水平、提升服務能力。從2020年1月份起,各縣級總醫院要每季度對醫共體內各成員單位醫保基金使用情況及考核情況進行統計匯總,并向當地醫保局與管理部報備,對基金支出明顯過快、考核結果不理想的成員單位,總醫院要及時進行分析并采取有力措施加以管控,進一步提升縣域醫療衛生服務能力。

  (七)加強基層醫療機構管理。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療機構要堅持防治結合功能定位,按照規定服務能力標準履行基層醫療衛生服務職責,確保公益性。各總醫院要將加強基層醫療機構管理作為自身一項重要職責,結合本地實際,創新管理方式,切實加強對藥品耗材采購和門診特殊病種管理,在基層醫療機構取消醫保總額控制后,依托預算管理手段,嚴格考核基層醫療機構預算執行情況,連同基層醫療機構門診和住院次均費用、藥占比等作為重要考核指標,與基金撥付掛鉤。醫共體內各成員單位應實行藥品(耗材)統一管理、統一用藥目錄、統一采購配送、統一支付結算,未經總醫院審核同意,基層醫療機構不得自行開展藥品(耗材)采購。

  (八)提升醫保靠前服務水平。開展縣域緊密型醫共體醫保總額打包既是醫院管理方式的重大轉變,也是醫保基金管理的全新探索,相關縣(市)醫保局、管理部要高度重視醫共體醫保總額打包工作,不能“一包了之”,要將“靠前服務,精準服務”要求落實到具體工作中,要與各總醫院建立定期協調聯絡機制,主動聽取意見、提供必要數據,加強政策培訓,建立監測預警,強化業務指導,對總醫院在開展醫保總額打包中遇到的問題及時予以幫助解決。

  五、深入推動醫保支付方式改革 

  (九)進一步推進按病種收付費工作。按病種收付費工作是深化醫藥衛生體制改革的重點任務,也是創新醫保支付方式改革、有效控制醫療費用不合理增長的一項重大舉措,市、縣兩級醫保部門及有關定點醫療機構要將持續推進按病種收付費工作擺上重要位置,各執行按病種收付費工作的醫療機構要切實加強本院按病種收付費工作領導,規范臨床路徑執行,提升醫療服務質量,加強病案管理信息化、標準化建設,將按病種收付費實施情況納入醫院內部各科室年度目標責任考核,調動工作主動性與積極性。對按病種收付費工作執行不力、連續被通報的醫療機構,所在地醫保局、醫保管理部要加強對定點醫療機構的督促指導,開展專項稽核檢查,約談定點醫療機構負責人。

  六、對定點醫藥機構實施嚴格監管 

  (十)嚴格落實定點醫藥機構稽查監管。各相關縣(市)醫保局要將維護醫保基金安全擺上重要位置,結合常態化開展打擊欺詐騙保專項行動,建立醫保基金欺詐防范機制,持續提升醫保稽核精細化與專業化水平,杜絕欺詐騙保行為的發生,并通過建立醫保“黑名單”制度,將嚴重違規的定點醫藥機構、醫保醫師和參保個人列入“黑名單”,與“兩定點”協議管理結合,對列入“黑名單”的定點醫藥機構和醫師進行拒付醫保費用、退出協議管理等處理,構建不敢騙、不能騙、不想騙的長效監管機制。結合2018年以來開展的打擊騙保專項行動及此次全省交叉檢查中發現的違規問題,相關縣(市)醫保局醫保管理部要對定點醫療機構整改情況在11月底前進行一次“回頭看”,確認違規的醫保基金要按規定時間處罰到位,防止醫保基金流失。對涉及違規行為的醫療機構,市局將納入重點監管范圍,不定期開展飛行檢查,從2020年起,對首次查實違規行為的定點醫療機構,所涉違規金額予以拒付處理,對發生重復違規行為的,除拒付違規醫療保障基金外,同時處以不低于二倍違規金額的罰款,并提請衛健部門對醫療機構負責人進行嚴肅問責。

  七、全面加強醫保政策落實與內控管理 

  (十一)完善內控管理制度。各縣(市、區)醫保部門要完善基金管理內控制度,形成部門之間、崗位之間、業務之間相互制衡、相互監督的內控機制,既要狠抓各項醫保政策落地生效,確保各項醫保任務全面完成,也要高度重視基金支出的不合理增長,定期開展專項治理檢查,防范基金出險風險。

  (十二)嚴格落實協議管理。市、縣兩級醫保經辦機構要適應縣域緊密型醫共體建設新形勢及常態化打擊騙保加強基金監管工作要求,進一步完善定點醫藥機構協議管理,由市醫管中心負責對現行定點醫藥機構服務協議進行修訂完善,從規范定點準入管理、強化協議執行、建立信用考核等級、協議執行與基金總額核定掛鉤等方面創新管理方式,強化日常管理,從2020年起,將按病種收付費實施情況、違法違規行為查處情況、醫保基金使用情況、基層醫療機構管理等重要指標納入醫療機構定點協議管理,并建立相應考核指標體系,將協議管理各項要求切實落到實處。

  (十三)壓緊壓實監管責任。要把維護基金安全作為醫保系統一項重大政治任務來抓,明確各縣(市、區)醫保局局長、醫保管理部主任(負責人)作為第一責任人,切實加強對醫保基金管理工作的指導、協調與管理,自覺履行屬地管理責任,從2020年起,將各縣(市、區)醫保部門完成基金征繳、加強基金管理、打擊騙保等指標完成情況納入市醫保局、市醫管中心對縣級醫保局長、醫保管理部負責人年度績效考核,對個別縣(市、區)醫療機構違規行為多發、高發的,要“一案雙查”,在查處醫療機構同時,對因工作部署不到位、監管職責履行不力等原因造成醫保基金流失的,將嚴肅追究所在地醫保部門相關領導、責任科室責任。

    附件:縣域緊密型醫共體基金運行情況表

  寧德市醫療保障局

  2019年11月21日

 

 

  

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