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宁德市医疗保障局关于进一步加强医保基金管理确保基金安全运行的意见

宁医保〔2019〕128号

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来源: 宁德市医保局      发布时间: 2019年12月10日 10:04     浏览量:{{ pvCount }}     【字体:  

市医管?#34892;模?#21508;县(市、区)医保局、医保管理部,各有关定点医疗机构、县级总医院:

  今年以来,我局认真贯彻落实国家、省、市医改工作部署,不断健全完善基本医保制度体系,稳步提高医保待遇水平,城乡参保群众医疗保障获得感显著增强,但受多种因素影响,医保基金运行风险明显上升,安全运行压力增大,为提高医保基金使用绩效,确保基金运行平稳可?#20013;?#29616;就进一步加强医保基金管理工作提出如下意见,请遵照执行。

  一、充分认识加强医保基金管理的重要?#38498;?#32039;迫性 

  (一)提高政治站位、统一思想认识。医保基金是参保群众的“看病钱”、“救命钱?#20445;?#31649;好用好医保基金,确保基金运行安全稳定可?#20013;?#23545;维护参保人员基本医疗权益,保障基本医保制度健康发展,实现社会安定稳定?#21152;?#30528;十?#31181;?#35201;的现实意义。市、县两级医保部门要将加强医保基金管理、维护医保基金安全作为责无?#28304;?#30340;使命与任务摆上首要位置,强化组织领导、落实主体责任、健全奖惩机制,坚决做到守土有责、守土尽责。各定点医疗机构要坚持公益性导向,把加强医保基金管理、控制医疗费用不合理增长作为关系医院自身长远发展的一项重要工作,自觉维护基金安全运行,切?#24503;?#34892;定点医疗机构职责,把加强医保基金管理的各项政策措施不折不扣落到实处。

  二、?#20013;?#24041;固扩大基本医保参保覆盖面 

  (二)进一步做好基本医保参保扩面工作。基本医保参保扩面工作,直接关系影响医保基金收入水平与支付能力,实现医疗保障从“制度全覆盖”?#20581;?#20154;群全覆盖?#20445;?#20570;到覆?#23884;?#35937;“应保尽保?#20445;?#26082;是保障参保群众按规定享受医保待遇的前提,也是确保医保基金待遇支付能力可?#20013;?#30340;重要基础。市、县两级医保部门尤其是县级医保局、医保管理部要按照“到2019年底,确保基本医疗保险参保人数、基金征缴收入与上年相比不降低,参保率稳定在95%以上”的要求,会同地方政府、税务部门从多方面、多途径加大医保政策宣传与医保基金征缴力度,发挥征缴稽核作用,坚决杜绝违规缓缴、减免、拖欠保费及虚假挂靠参保等行为,不断巩固扩大基本医保参保覆盖面,确保依法按时足额征收基本医疗保险费用,实现应保尽保,应收尽收。

  三、建立健全医保基金风险预警机制 

  (三)强化医保基金收支预算管理。市医管?#34892;?#35201;强化基本医疗保险基金收支预算管理,严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,科学编制医保基金收支预算,要完善数据统计与报表制度,做好医保基金中期收支测算工作,提高基金预算编制水?#20581;?/p>

  (四)加强基金风险预判?#22836;?#38505;点监管。市医管?#34892;?#35201;对全市当期医保统筹基金运行状况强化监控,由稽核科牵头,信息科、医疗科、计财科、基金征缴科共同参与配合,按统一口径建立医保基金运行分析指标体系,从2020年1月起,逐月统计分析全市当期医保基金运行状况,定期召开医保基金运行情况分析会,对各县(市、区)二级及以上定点医疗机构医保基金运行情况进行通报;并按季度、半年度、年度汇总统筹基金运行情况(成立县级总医院的县(市)同时需按?#24452;确治?#22635;报《县域紧密型医共体基金运行情况表?#32602;?#35814;见附件)),于每季度(半年度、年度)末15日内报送市医保局。出现统筹基金当期帐面收不?#31181;?#25110;有出险风险时必须及时向市医保局报告,并认真分析产生收不?#31181;?#30340;原因,要重点分析当期筹?#26159;?#20917;、住院人次、次均住院费用、支出类别等指标的变化情况,并提出可操作性对策建议;各县(市、区)医保局、管理部要有专人定期分析本区域基金运行情况,结合当地实?#35782;?#22522;金支出异常的险种、定点医药机构、费用支出类别进行分析,加强对医保基金运行风险的识别、?#20449;小?#39044;警和处理,做好风险应?#28304;?#26045;,对医保待遇条件审核与支付、医保基金结算等业务加强风险防控,及时排查隐患。对医保统筹基金连续出险的县(市、区),所在地医保管理部门要严防基金出险继续扩大,要将基金支出异常的定点医疗机构纳入监控重点,必要时采取下调医保基金定额、降低考核等级等措施,在定点服务协议中?#38498;?#23450;年度医保基金总额、考核评价等重点工作进行严格管理。

  四、规范做好县域紧密型医共体医保总额打包支付 

  (五)强化县级总医院主体责任。实行县域紧密型医共体总额打包是完善医保基金管理,推进医共体建设的有力举措,各县级总医院要切实增强主体责任意识,?#28304;?#21253;基金合理使用、安全运行负总责。按照“统一预算、总额预付、超支不补、结余留用”原则,管好用好医保打包基金,要深化内部管理体制改革,建立健全医保管理机制,制定医共体医保打包基金分配管理办法,总医院制定的打包基金分配管理办法要同时抄报所在地医保局与管理部,将各成员单位医保基金拨付使用全部纳入医共体统一管理,要结合开展药品“4+7”集中采购、按病种收付费等工作加强医疗费用管控,提高全员成本意识,强化临?#37096;剖以?#20219;,在满足基本医疗质量与安全前提下,做到合理诊疗、合理检查、合理用药,严格控制高值药品耗材与辅助药品使用。

  (六)建立健全医共体运行和绩效评价考核制度。各县级总医院要充分发挥考核机制作用,按照《宁德市医疗保障局关于印发宁德市2019年县域紧密型医共体医保总额打包?#35745;?#21150;法(试行)的通知?#32602;?#23425;医保〔2019〕82号)要求,将“考核评价量化指标”分解细化到医共体各成员单位,督促成员单位不断改进管理水?#20581;?#25552;升服务能力。从2020年1月份起,各县级总医院要每季度对医共体内各成员单位医保基金使用情况及考核情况进行统计汇总,并向当地医保局与管理部报?#31119;?#23545;基金支出明显过快、考核结果不理想的成员单位,总医院要及时进行分析并采取有力措施加以管控,进一步提升县域医疗卫生服务能力。

  (七)加强基层医疗机构管理。乡镇卫生院、社区卫生服务?#34892;?#31561;基层医疗机构要坚持防治结合功能定位,按照规定服务能力标准履行基层医疗卫生服务职责,确保公益性。各总医院要将加强基层医疗机构管理作为自身一项重要职责,结合本地实际,创新管理方式,切实加强对药品耗材采购和门诊特殊病种管理,在基层医疗机构取消医保总额控制后,依?#24615;?#31639;管理手段,严格考核基层医疗机构预算执行情况,连同基层医疗机构门诊和住院次均费用、药占比等作为重要考核指标,与基金拨付挂钩。医共体内各成员单位应实行药品(耗材)统一管理、统一用药目录、统一采?#21495;?#36865;、统一支付结算,未经总医院审核同意,基层医疗机构不得自行开展药品(耗材)采购。

  (八)提升医保靠前服务水?#20581;?#24320;展县域紧密型医共体医保总额打包既是医院管理方式的重大转变,也是医保基金管理的全新探索,相关县(市)医保局、管理部要高度重视医共体医保总额打包工作,不能“一包了之?#20445;?#35201;将“靠前服务,精准服务”要求落实到具体工作中,要与各总医院建立定期协调联络机制,主动听取意见、提供必要数据,加强政策培训,建立监测预警,强化业务指导,对总医院在开展医保总额打包中遇到的问题及时予以帮助解决。

  五、深入推动医保支付方式改革 

  (九)进一步推进按病种收付费工作。按病种收付费工作是深化医药卫生体制改革的重点任务,也是创新医保支付方式改革、?#34892;?#25511;制医疗费用不合理增长的一项重大举措,市、县两级医保部门及有关定点医疗机构要将?#20013;?#25512;进按病种收付费工作摆上重要位置,各执行按病种收付费工作的医疗机构要切实加强本院按病种收付费工作领导,规?#35835;?#24202;路径执行,提升医疗服务质量,加强病案管理信息化、标准化建设,将按病种收付费实施情况纳入医院内部各科室年度目标责任考核,调动工作主动性与积极性。对按病种收付费工作执行不力、连续被通报的医疗机构,所在地医保局、医保管理部要加强对定点医疗机构的督促指导,开展专项稽?#24605;?#26597;,?#32487;?#23450;点医疗机构负责人。

  六、对定点医药机构实施严格监管 

  (十)严格落实定点医药机构稽查监管。各相关县(市)医保局要将维护医保基金安全摆上重要位置,结合常态化开展打击欺诈骗保专项行动,建立医保基金欺诈防范机制,?#20013;?#25552;升医保稽核精细化与专业化水平,杜绝欺诈骗保行为的发生,并通过建立医保“黑名单”制度,将?#29616;?#36829;规的定点医药机构、医保医师和参保个人列入“黑名单?#20445;?#19982;“两定点”协议管理结合,对列入“黑名单”的定点医药机构和医师进行拒付医保费用、退出协议管理等处理,构建不敢骗、不能骗、不想骗的长效监管机制。结合2018年以来开展的打击骗保专项行动?#25353;?#27425;全省交叉检查中发现的违规问题,相关县(市)医保局医保管理部要对定点医疗机构整改情况在11月底前进行一次“回头看?#20445;?#30830;认违规的医保基金要按规定时间处罚到位,防止医保基金流失。对涉及违规行为的医疗机构,市局将纳入重点监管范围,不定期开展飞行检查,从2020年起,对首次查实违规行为的定点医疗机构,所涉违规金额予以拒付处理,对发生重复违规行为的,除拒付违规医疗保障基金外,同时处以不低于二倍违规金额的罚款,并提请卫健部门对医疗机构负责人进行严肃问责。

  七、全面加强医保政策落实与内控管理 

  (十一)完善内控管理制度。各县(市、区)医保部门要完善基金管理内控制度,形成部门之间、岗位之间、业务之间相互制衡、相互监督的内控机制,既要狠抓各项医保政策落地生效,确保各项医保任务全面完成,也要高度重视基金支出的不合理增长,定期开展专项治理检查,防范基金出险风险。

  (十二)严格落实协议管理。市、县两级医保经办机构要适应县域紧密型医共体建设新?#38382;?#21450;常态化打击骗保加强基金监管工作要求,进一步完善定点医药机构协议管理,由市医管?#34892;?#36127;责对现行定点医药机构服务协议进行修订完善,从规范定点准入管理、强化协议执行、建立信用考核等级、协议执行与基金总额核定挂钩?#30830;?#38754;创新管理方式,强化日常管理,从2020年起,将按病种收付费实施情况、违法违规行为查处情况、医保基金使用情况、基层医疗机构管理等重要指标纳入医疗机构定点协议管理,并建立相应考核指标体系,将协议管理各项要求切?#24503;?#21040;实处。

  (十三)压紧压实监管责任。要把维护基金安全作为医保系统一项重大政?#31283;?#21153;来抓,明确各县(市、区)医保局局长、医保管理部主任(负责人)作为第一责任人,切实加强对医保基金管理工作的指导、协调与管理,自觉履行属地管理责任,从2020年起,将各县(市、区)医保部门完成基金征缴、加强基金管理、打击骗保等指标完成情况纳入市医保局、市医管?#34892;?#23545;县级医保局长、医保管理部负责人年度绩效考核,对个别县(市、区)医疗机构违规行为多发、高发的,要“一案双查?#20445;?#22312;查处医疗机构同?#20445;?#23545;因工作部署不到位、监管职责履行不力等原因造成医保基金流失的,将严肃追究所在地医保部门相关领导、责任科?#20197;?#20219;。

    附件:县域紧密型医共体基金运行情况表

  宁德市医疗保障局

  2019年11月21日

 

 

  

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